Home
What We Do
GM Assessment
Family Resources
Intake Form - English
Intake Form - Spanish
Shop Thrive Swag
THRIVE Coloring Pages
GIft Guides
Trick-or-Treat Cards
Events
SibShops
Thriving Eaters
Rental Space
Our Team
Physical Therapists
Occupational Therapists
Speech-Language Pathologists & Assistants
Infant Teachers
Office Staff
Work with us
Menu
Thrive Pediatrics
Street Address
City, State, Zip
Phone Number
Your Custom Text Here
Thrive Pediatrics
Home
What We Do
GM Assessment
Family Resources
Intake Form - English
Intake Form - Spanish
Shop Thrive Swag
THRIVE Coloring Pages
GIft Guides
Trick-or-Treat Cards
Events
SibShops
Thriving Eaters
Rental Space
Our Team
Physical Therapists
Occupational Therapists
Speech-Language Pathologists & Assistants
Infant Teachers
Office Staff
Work with us
Nombre del Padre/Guardián
*
First Name
Last Name
Teléfono
*
(###)
###
####
Correo Electrónico
*
Nombre del Niño
*
First Name
Last Name
Fecha de nacimiento del niño
MM
DD
YYYY
Su hijo tiene un diagnóstico?
*
Si
No
Si es así, por favor liste los diagnósticos :
Su hijo(a) ya está recibiendo servicios del Centro Regional del Inland (como terapia o instrucción especializada)?
Si
No
Si es así, Quién es su encargado(a) de caso del Centro Regional?
Su hijo tiene alguna alergia o intolerancia alimentaria? Si es así, por favor enumérelos:
*
Dé una breve descripción de los antecedentes de alimentación de su hijo (cómo fue la introducción de sólidos, biberón y/o fueron amamantados? Reflujo? Le preocupa el aumento de peso/gráfico de crecimiento? Sondas de alimentación anteriores? Dificultad para hacer la transición a los alimentos sólidos?)
*
Está su hijo seguro al comer alimentos sólidos? (Sin episodios frecuentes de náuseas, tos o asfixia con alimentos o líquidos)
*
Si
No
Si es no, por favor de explicar:
Cuál es la lista actual de alimentos de su hijo (alimentos que come el 80% del tiempo o más)? Sea específico, liste los tipos o marcas de alimentos (por ejemplo, Nuggets de pollo, pechuga de pollo desmenuzada, etc.). Escriba NINGUNO si su hijo no come ningún alimento dentro de ese grupo de alimentos.
Frutas:
*
Verduras:
*
Proteínas:
*
Carbohidratos/almidones:
*
Líquidos:
*
Cuánto tiempo se sienta su hijo a la hora de comer?
*
3-5 minutos
5-10 minutos
Durante toda la comida
No se sientan!
¡Gracias! ¡Nos pondremos en contacto en breve con más información!